QUY TRÌNH ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÀ CVP

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Chỉ định đặt catheter TMTT

1.1. Truyền thuốc vào:

– Dùng thuốc vận mạch, các thuốc cần dùng theo đường TMTT
– Nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường TM, , truyền nhanh các chế phẩm máu hoặc dịch với thể tích lớn

1.2. Lấy máu ra:

– Lọc máu
– ECMO

1.3. Theo dõi và can thiệp

– Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
– Đặt máy tạo nhịp

2. Chống chỉ định

– Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần lựa chọn vị trí để hạn chế biến chứng.
– Chống chỉ định tương đối:
+ Bệnh nhân rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, đang dùng thuốc chống đông
+ Nhiễm trùng vị trí đặt catheter
+ Bên cạnh có rò động – tĩnh mạch
+ Huyết khối tĩnh mạch gần chỗ đặt

– Cần lưu ý tỉ lệ biến chứng cao nếu có:
+ Bướu cổ, u, hạch vùng cổ lan rộng
+ Dị dạng xương đòn lồng ngực
+ Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực
+ Khí phế thũng

3. Biến chứng

– Biến chứng cơ học trong quá trình đặt: Chọc phải động mạch, Tràn khí tràn máu màng phổi, Hematome (khối máu tụ ngoài mạch), Loạn nhịp tim, Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành
– Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng tại vị trí đặt
– Thuyên tắc mạch huyết khối
– Tỉ lệ biến chứng tăng dần: đường TM dưới đòn< đường TM cảnh trong < đường TM đùi

II. QUY TRÌNH ĐẶT CATHETER TMTT

1. Dụng cụ

1.1. Bộ Catherter 2 nòng, hoặc 3 nòng: chú ý với bộ catheter bất kỳ
– 1 đầu có lỗ thông thẳng, đầu này có diện tích đường ống lớn nhất dùng để truyền dịch hoặc máu số lượng lớn. Khi đo CVP bắt buộc phải đo bẳng đường này.
– 1 đầu có lỗ thông bên, đầu này có diện tích đường ống nhỏ hơn, dùng để truyền thuốc qua đường này. Khi lấy máu làm xét nghiệm thì lấy qua đường này, vì nếu lấy qua đầu thẳng thì sẽ lấy máu có hòa loãng thuốc.
1.2. Bộ dụng cụ đặt catheter vô khuẩn: 1 khay quả đậu, 2 kìm kẹp xăng, 1 kìm kẹp kim, 1 bát kền, 1 pank cong sát khuẩn, 1 phẫu tích có mấu, 1 xăng lỗ, bông gạc sát khuẩn, 2 găng tay vô khuẩn, chỉ khâu, 2 ống gây tê lidocain 2%, 1 bơm 5 chứa thuốc gây tê tại chỗ (lidocain 2%),1 bơm 5 nắp kim 22G làm đầu dò, 1 bơm 5 nắp kim đầu dò 18G trong bộ cather, 1 bơm 10 nắp vào đầu nâu của catheter
1.3. 1 đường truyền: 1 chai NaCl 0.9%, bộ dây chuyền không có bầu lọc, khóa 3 chạc dây nối
1.4. Monitor theo dõi CSST, điện tim.
1.5. Máy siêu âm đầu dò mạch (nếu có)

2. Nhân lực

– 1 bác sĩ đã được đào tạo đặt catheter
– 1 điều dưỡng viên
– 1 người trợ giúp các thao tác không vô khuẩn: cố định bệnh nhân, lấy thêm dụng cụ …
– Đảm bảo các nguyên tắc vô khuẩn: đội mũ che tóc, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo vô khuẩn.

3. Bệnh nhân

– Giải thích kỹ cho người nhà bệnh nhân về thủ thuật và các tai biến có thể xảy ra, yêu cầu ký cam đoan
– Tư thế: nằm đầu bằng, kê cao vai
– Bộc lộ, sát khuẩn tại vị trí đặt cather
– Xác định vị trí hoặc siêu âm định hướng trước khi đặt catheter:
+ Qua đường TM cảnh trong: Xác định tam giác Sedillot (3 cạnh là xương đòn, bờ trong bờ ngoài cơ ức đòn chũm). Sờ động mạch cảnh, xác định tĩnh mạch cảnh trong nằm song song phía ngoài cách 0.5-1cm với ĐM cảnh
+ Qua đường TM dưới đòn: Dùng bàn tay không thuận, ngón trỏ đặt vào hõm ức, ngón cái đặt vào điểm 1/3 trong 2/3 ngoài xương đòn. TM dưới đòn chạy ngang song song với đường nối giữa ngón trỏ và ngón cái. Vị trí đặt catheter là điểm 1/3 trong 2/3 ngoài của xương đòn, sát bờ dưới xương đòn 1-2 cm

4. Tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

1. Đặt BN tư thế Trendelenburg, kê gối dưới 2 vai (có thể dùng chai dịch thay thế). Quay đầu bệnh nhân sang bên đối diện bên đặt catheter
2. Đeo khẩu trang, đội mũ che kín tóc, mặc áo vô khuẩn, đeo găng vô khuẩn.
3. Làm sạch vị trí đặt catheter bằng dung dịch sát khuẩn. Sử dụng xăng vô khuẩn có lỗ phủ thân, đầu mặt, bộc lộ da vùng vị trí đặt catheter.
4. Lắp đường truyền, thông tất cả các nòng của catheter, giữ bơm 10 ở đầu nâu, khóa đầu xanh lại.
5. Gây tê da và tổ chức dưới da tại vị trí đặt catheter (lidocain 2%,…)
6. Tiến hành dò tĩnh mạch:
a. Với tĩnh mạch cảnh trong:
+ Đi kim theo đường Daily: chọc dò ở đỉnh tam giác Sedillot (tạo bởi xương đòn, bờ trong bờ ngoài cơ ức đòn chũm)
+ 1 tay bắt mạch cảnh, 1 tay dùng kim dò 22G.
+ Mặt vát bơm dò ngửa lên trên, mũi kim tạo 1 góc 30-450 so với mặt da
+ Hướng mũi kim về phía núm vú cùng bên hoặc khoang liên sườn 5 đường giữa đòn
+ Vừa đẩy kim vừa hút, vào tĩnh mạch khi đi sâu khoảng 2 – 3.5 cm
+ Nếu hút được máu đỏ tươi, xác định là đã dò vào động mạch cần rút kim ra, ép gạc bịt chặt vào vị trí dò để tránh chảy máu
+ Nếu không hút được máu, rút kim ra chọc hướng chếch bên hơn hoặc vào trong hơn 1 chút. Nếu tiếp tục không được, dùng trợ giúp của máy siêu âm

b. Với tĩnh mạch dưới đòn: đường Aubaniac:
+ Dùng bàn tay không thuận, ngón trỏ đặt vào hõm ức, ngón cái đặt vào vị trí 1/3 trong 2/3 ngoài xương đòn.
+ Mặt vát bơm dò ngửa lên trên, chọc qua da ở phía bên của ngón tay cái (dưới xương đòn 1-2cm, cách phía bên chỗ cong của xương đòn 2cm).
+ Hướng mũi kim về phía ngón trỏ (hõm ức),
+ Vừa đẩy kim vừa hút. Chạm vào tĩnh mạch khi đi sâu 2.5-4cm
+ Nên chạm vào tĩnh mạch trong thì thở ra (đề phòng tổn thương phổi).
+ Một điều bắt buộc phải tuân thủ là giữ kim song song với nền da trong quá trình thăm dò.
+ Nếu chọc dò phải xương đòn, dùng ngón tay cái ấn toàn bộ kim chọc xuống tới khi kim đi qua được phía dưới xương đòn thay vì cố gắng thay đổi góc chọc kim dò qua da.

c. Dùng máy siêu âm (nếu có điều kiện): dùng đầu siêu âm mạch, vô khuẩn bằng cách đeo găng vô khuẩn cho đầu dò. Để nhìn rõ hơn, dùng dung dịch NaCl 0.9% giữa đầu dò và mặt da. Tiến hành dùng kim dò theo hướng dẫn siêu âm
8. Dùng kim dò 18G, dò lại đúng vị trí dò cũ, vừa đẩy kim vừa hút. Khi hút được máu đỏ sẩm, luồn Guidewire.
+ Quá trình luồn phải đảm bảo dễ dàng, không gặp cản trở. Nếu luồn Guidewire khó khăn, cần rút bỏ Guidewire, thử hút lại máu bằng bơm dò để đảm bảo kim dò vẫn còn trong tĩnh mạch, sau đó luồn lại Guidewire
+ Trong quá trình luồn, theo dõi liên tục Monitor. Nếu có ngoại tâm thu, rút Guidewire ra một khoảng, đến khi hết ngoại tâm thu, luồn lại chậm hơn
9. Rút kim dò, trong quá trình rút giữ cố định Guidewire.
10. Luồn bộ nong mạch qua Guidewire, tiến hành nong vào mạch máu. Nếu nong khó khăn, dùng dao mổ, trích rộng vị trí nong.
11. Rút bộ nong catheter
12. Luồn catheter qua Guidewire. Khi Guidewire đã bộc lộ khỏi đầu nâu vào trong bơm 10, giữ catheter, rút bơm 10, rút Gift, trong quá trình rút giữ cố định catheter.
13. Thử lại đầu catheter, đảm bảo tất cả các đầu đều thông
14. Nối catheter với bộ truyền dịch, đảm bảo dịch chảy thành dòng.
15. Hạ chai dịch thấp hơn giường bệnh nhân, đảm bảo máu chảy ngược lại vào dây truyền. Truyền dịch trở lại với tốc độ 50ml/giờ tránh tắc catheter.
16. Cố định catheter ở mức 11-13cm đối với TM cảnh trong và 12-14cm đối với TM dưới đòn. Khâu cố định catheter bằng chỉ 3.0
17. Vệ sinh tại chỗ, đặt gạc vô khuẩn
18. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP). Trả lại tư thế thoải mái cho bệnh nhân.
19. Chụp XQ ngực sau kết thúc thủ thuật. Đầu của cathter phải nằm trong tĩnh mạch chủ trên

5. Chăm sóc catheter

5.1. Vệ sinh

– Luôn giữ kín chân cathter, các đầu catheter luôn kín
– Thay băng hàng ngày
– Thuốc đường tĩnh mạch tiêm qua chạc 3, thay chạc ba sau mỗi 72 giờ

5.2. Luôn giữ đường truyền thông.

– Khi tắc catheter, dùng bơm hút để thông catheter.
– Tuyệt đối không dùng bơm đẩy huyết khối vào lòng mạch gây nguy hiểm cho bệnh nhân.

5.3. Rút catheter

– Thời gian đặt catheter trung bình từ 5-7 ngày
– Khi thấy có dấu hiệu nhiễm trùng catheter, cần rút catheter và nuôi cấy định danh vi khuẩn tại vị trí chân catheter

III. ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM – CVP

1. CVP là gì?

– Áp lực tĩnh mạch trung tâm – Central Vennous Pressure (CVP) thể hiện khối lượng tuần hoàn và khả năng làm việc của tim
– CVP bình thường 12 – 16 cm H20 (tương ứng 8 – 12 mmHg).

2. Kỹ thuật đo CVP

2.1. Chuẩn bị:

a. Đường truyền:

– Dùng chai truyền NaCl 0.9% (không được dùng chai pha KCl)
– Đường truyền có bầu không lọc
– Đường truyền phải thông với đầu thẳng của catheter (đầu nâu)
– Kiểm tra đường truyền còn thông tốt, xả dịch chảy được thành dòng
– Khóa các đường truyền khác nếu cho phép, tránh khóa nhầm các đường truyền đang sử dụng thuốc vận mạch

b. Bệnh nhân:

– Cho bệnh nhân nằm đầu bằng
– Bỏ PEEP đối với bệnh nhân thở máy (nếu cho phép)

2.2. Tiến hành đo CVP

– Rút dây truyền ra khỏi chai dịch, để cho dịch chảy hết cho tới khi không còn chảy được nữa.
– Đo chiều cao cột nước:
+ Đặt mức 0 là đường nách giữa (ngang mức tâm nhĩ phải).
+ Chiều cao cột nước trong dây truyền phản ánh áp lực tĩnh mạch trung tâm.

2.3. Kết thúc

– Trả lại tư thế ban đầu cho bệnh nhân
– Đuổi khí đường truyền vừa đo CVP, thông lại các đường truyền dịch, trả lại tốc độ truyền dịch ban đầu của bệnh nhân

3. Test truyền dịch

3.1. Mục đích:

– Lượng giá đáp ứng lòng mạch trong quá trình bù dịch.
– Lượng giá đáp ứng tim mạch trong quá trình bù dịch.
– Giảm các nguy cơ do truyền dịch: phù phổi cấp,…

3.2. Test nước cổ điển: (Weil và Henning):

– Bù dịch dựa vào sự thay đổi của CVP theo luật 2– 5, bù dịch nhanh 200 ml trong 10 phút, đo CVP mỗi 10 phút, nếu CVP tăng thêm:
.< 2 mmHg (# 3 cmH2O) tiếp tục truyền dịch . 2-5 mmHg (# 3 – 7 cmH2O) ngưng truyền và đánh giá lại sau 10 phút .> 5 mmHg (# 7 cmH2O) ngưng truyền