CRRT – NGUYÊN LÝ CƠ BẢN

CRRT – NGUYÊN LÝ CƠ BẢN

I. LỌC MÁU LÀ GÌ?

– Tập hợp các phương thức điều trị nhằm lọc bỏ (purification) ra khỏi máu (làm sạch) một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh), dịch và điện giải …, dành cho các BN có huyết động không ổn định, có hoặc không có suy thận.

– Khái niệm và tên gọi của liệu pháp lọc máu liên tục đã có những thay đổi đáng kể, phần lớn các tài liệu xuất bản trên thế giới đều dùng thuật ngữ “liệu pháp thay thế thận liên tục – Continuos Reanal Raplacement Therapy – CRRT” do lúc đầu biện pháp điều trị này chỉ dành để thay thế cho chức năng bài tiết của thận bị suy giảm trên những BN có huyết động không ổn định.

– Những năm gần đây nhờ những tiến bộ về kỹ thuật chế tạo màng lọc và máy lọc máu cũng như những nghiên cứu và hiểu biết mới cơ chế bệnh sinh của suy thận cấp, suy đa tạng và đặc biệt về vai trò của các chất trung gian hóa học (mediator), nên chỉ định của CRRT đã được mở rộng sang nhóm BN suy đa tạng, bệnh lý tự miễn, tim mạch, thần kinh, nhiễm độc nặng …, tức là kể cả những BN hòan tòan không có suy thận. Chính vì thế liệu pháp lọc máu liên tục – CRRT còn được gọi là “liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục – Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT”.

II. LỌC MÁU HAY LÀM SẠCH MÁU ĐƯỢC THỰC HIỆN BẰNG CÁCH NÀO?

1. Catherter tĩnh mạch trung tâm

– Máu của BN được lấy ra từ TM lớn (thường là TM cảnh trong, TM dưới đòn hoặc TM bẹn) qua một nòng của ống thông TM (catheter) cỡ lớn (11.5 – 13.5 French), rồi được dẫn trong một hệ thống gọi là tuần hòan ngòai cơ thể bao gồm dây dẫn và quả lọc (filter), đượ c lọc bỏ các phân tử “độc chất” bằng màng bán thấm (semi-permeable membrane), sau đó được đưa trả lại cho BN qua nòng khác của ống thông đó (ống thông hai nòng – Dual-lumen) (hình 1).

2. Màng lọc và quả lọc

– Cấu trúc, hình dạng và diện tích của màng lọc có ảnh hưởng rất lớn đến quá trình lọc.
– Màng lọc có thể phân loại theo nhiều cách khác nhau dựa vào thành phần hóa học, cấu trúc, độ xốp…. Tuy nhiên có thể được chia làm 2 nhóm chính:
+ Màng tổng hợp (polysulfone, polyamide, polyacrylonitrile polymethylmethacrylate) sử dụng trong lọc máu liên tục.
+ Màng có bản chất là cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) thường sử dụng trong thẩm tách máu ngắt quãng (IHD).

– Quả lọc thường sẽ được thay mới khi bị hỏng, bị tắc và theo thời gian sử dụng (tùy thuộc vào quy định của từng bệnh viện có đơn vị lọc máu). Với các kỹ thuật chống đông, quả lọc có thể sử dụng kéo dài hơn mà vẫn đảm bảo an tòan, tuy nhiên thường không nên sử dụng quá 36 giờ do khả năng hấp phụ các phân tử “độc chất” không còn.

3. Cơ chế lọc

Nước huyết tương và một số chất hòa tan được vận chuyển qua màng bán thấm bằng một trong 4 cơ chế vận chuyển chủ yếu là:
– (1) khuếch tán – thẩm tách (diffusion – dialysis);
– (2) siêu lọc (ultrafiltration);
– (3) đối lưu (convection)
– (4) hấp phụ (adsorption).

3.1. Khuếch tán – thẩm tách (diffusion – dialysis)

– Là hiện tượng chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng từ nơi có nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp hơn (hình 3).
– Để giúp cho hiện tượng khuếch tán –thẩm tách được thúc đẩy cần có một dòng chẩy của một dịch khác chảy ngược chiều qua màng.
– Trong lọc máu, lọai dịch đó được gọi là dịch thẩm tách (dialysate).

3.2. Siêu lọc (ultrafiltration)

– Là sự chuyển dịch của nước qua màng bán thấm dưới tác dụng của sự chênh lệch áp lực.
– Để hiểu rõ hơn về hiện tượng siêu lọc, cần hình dung như hiện tượng pha cà-phê bằng phin lọc (hình 4). Phin lọc đóng vai trò như màng lọc qua đó nước nhỏ giọt xuống dưới ly do trọng lực. Bã café vẫn bị giữ lại trên phin lọc trong khi nước café (dịch siêu lọc) thì nhỏ giọt xuống ly. Áp lực dẫn dịch siêu lọc có thể là dương (áp lực đẩy dịch) hoặc cũng có thể là âm (áp lực hút dịch). Tốc độ siêu lọc sẽ phụ thuộc vào áp lực tác động lên quả lọc và như vậy áp lực cao hơn sẽ tạo ra tốc độ lọc cao hơn và ngược lại.
– Trong lọc máu, áp lực để dẫn dịch siêu lọc qua màng gọi là áp lực xuyên màng.

3.3. Đối lưu (convection)

– Cũng là sự chuyển dịch các chất hòa tan (solutes) qua màng nhưng bằng lực lôi kéo của nước. Đối lưu đôi khi còn được gọi là “lôi kéo chất hòa tan” (solvent drag).
– Trở lại hiện tượng pha café, khi nước nhỏ giọt qua phin lọc đã “mang” hay “lôi kéo” theo nó cả các phân tử “hương vị café” (chất caffeine và các chất hòa tan khác) tạo thành dòng đối lưu qua màng lọc. Đối lưu có thể dịch chuyển những phân tử rất lớn nếu dòng nước qua màng đủ mạnh.

– Để hiểu rõ hơn hiện tượng này, hãy tưởng tượng hình ảnh dòng suối chảy êm ả so sánh với dòng sông chảy mãnh liệt. Dòng suối sẽ không bao giờ có thể kéo trôi được tảng đá trong khi dòng sông với sức mạnh dữ dội của mình có thể dễ dàng kéo trôi tảng đá theo dòng nước chảy chảy siết.

– Trong lọc máu liên tục, tính chất này được tối ưu hóa bằng cách sử dụng dịch thay thế (replacement fluids). Sự gia tăng tốc độ dòng của dịch thay thế chảy qua quả lọc sẽ cho phép “mang” được nhiều phân tử cần lọc hơn qua màng.
– Vì vậy, nếu sử dụng dòng chảy mạnh của dịch thay thế, sẽ vận chuyển được một lượng nhiều các phân tử “độc chất” cần lọc bỏ và có thể vận chuyển được cả các chất có trọng lượng phân tử lớn vượt qua được quả lọc mà cơ chế khuếch tán – thẩm tách không thể làm được (hình 5).

3.4. Hấp phụ (adsorption)

– Các chất hoà tan có thể được lấy đi không chỉ nhờ khuếch tán hay lọc mà còn qua cơ chế hấp phụ của chính màng lọc hoặc bằng các chất hấp phụ.
– Hấp phụ bằng màng lọc là hiện tượng các chất hòa tan bám dính vào màng lọc khi máu đi qua màng.
– Chỉ có các lọai màng lọc tổng hợp mới có khả năng hấp phụ (mức độ hấp phụ tùy theo cấu trúc và diện tích của màng). Khi màng lọc đã bị các phân tử “độc chất” lấp đầy (bão hòa) thì cần thiết phải thay mới vì không còn tác dụng.

– Khác với quả lọc thẩm tách (thận nhân tạo – IHD) thường có cấu tạo bằng cellulose (cuprophan, hemophan, cellulose acetate) nên không có khả năng hấp phụ và có thể “rửa” để dùng lại, còn quả lọc CRRT khi đã hấp phụ “no” tức bị các phân tử bám dính cố định sẽ không có khả năng “rửa”, chính vì vậy mà chi phí của CRRT sẽ cao hơn IHD rất nhiều.

– Hấp phụ bằng các chất hấp phụ (than hoạt và/hoặc resin) được thực hiện nhờ việc dẫn dòng máu hoặc dịch thể (huyết tương, albumin) tiếp xúc trực tiếp (tưới – perfusion) vào các cột chất hấp phụ, khi đó các chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh) loại gắn kết với protein hoặc tan trong mỡ mà bình thường không thể lọc bỏ bằng các cơ chế khác sẽ được hấp phụ bằng lực tác động vật lý (lực hút tĩnh điện) và phản ứng hoá học.