CHO BỆNH NHÂN THỞ MÁY

CHO BỆNH NHÂN THỞ MÁY

1. ĐẠI CƯƠNG Trong nền Y học hiện đại, nhiều trang thiết bị tối tân đã đưa vào phục vụ chẩn đoán, chăm sóc, điều trị bệnh nhân. Một số kỹ thuật điều dưỡng được tự động hoá, do máy đảm nhiệm như máy: Monitoring theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy mao mạch. Bơm tiêm tự động điều chỉnh tốc độ, thời gian đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân. Trang bị để đáp ứng nhu cầu oxy cho bệnh nhân được ưu tiên hàng đầu và ngày càng hiện đại. Thở máy là thông khí nhân tạo, hoạt động hỗ trợ quá trình hô hấp cho bệnh nhân. Nguyên lý dùng máy có áp lực dương đưa vào phổi bệnh nhân một thể tích khí để quá trình trao đổi khí trở về mức bình thường. 1.1. Thông số hô hấp - Thể tích khí lưu thông (TV): thể tích khí thở vào hoặc thở ra trong trạng thái hô hấp bình thường (khoảng 0,5 lít). - Thể tích khí dự trữ thở vào (IRV): thể tích khí gắng sức thở vào thêm sau khi sau khi đã thở vào bình thường (khoảng 1,8 lít). - Thể tích khí dự trử thở ra (ERV): lượng không khí gắng sức thở ra thêm sau khi đã thở ra bình thường (khoảng 1,5 lít). - Thể tích khí cặn (RV): là lượng khí còn lại trong phế nang sau khi đã thở ra gắng sức (khoảng 1,2 lít). - Dung tích sống (VC): bao gồm tổng số của thể tích khí lưu thông, thể tích khí dự trử thở vào và thể tích khí dự trữ thở ra (khoảng 3,8 lít). 1.2. Thông khí hô hấp - Thông khí phút (Vo): thể tích khí hô hấp trong thời gian một phút. Vo = Tần số hô hấp x Thể tích khí lưu thông (TV). - Khoảng chết (DS): là thể tích khí đạo không tham gia vào quá trình hô hấp. - Thông khí phế nang (Va) = Vo – (DS x Tần số hô hấp). Thông khí phế nang thay đổi tuỳ thuộc vào tần số hô hấp, thể tích khí lưu thông. Tần số hô hấp càng cao dẫn đến khoảng chết càng lớn, thông khí phế nang sẽ giảm. Thông khí hô hấp có vai trò rất quan trọng để đảm bảo cung cấp oxy, thải CO2 ra ngoài, duy trì sự sống. 2. CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY 2.1. Chỉ định - Trong nhiều trường hợp rối loạn hô hấp, có thể đáp ứng bằng cách cho bệnh nhân thở oxy để tăng nồng độ oxy trong khí thở vào, nhưng trong một số trường hợp biện pháp oxy không thể đáp ứng được, phải thực hiện thông khí nhân tạo như: + Rối loạn nhịp thở trầm trọng thở quá nhanh hoặc quá chậm. + Lực cản và độ đàn hồi của phổi quá lớn. + Độ giãn nở của phổi quá thấp hoặc bệnh nhân ngừng thở. - Hai nhóm bệnh có chỉ định thở máy: 2.1.1. Giảm thông khí phế nang - Tổn thương thần kinh trung ương: đột qụy não, viêm não, giập não,... - Liệt dây thần kinh ngoại biên, liệt cơ hô hấp: hội chứng Guillain Barce, ngộ độc nọc rắn, bệnh nhân nhược cơ,... - Bệnh phổi và phế quản mãn tính: khi PaO2 < 60mmHg (bình thường 95mmHg), PaCO2 > 40mmHg ( bình thường 40mmHg). - Các bệnh có tăng trương lực cơ có cơn co giật toàn thân kéo dài: uốn ván toàn thân, sốt rét ác tính thể não, cơn động kinh liên tục, ngộ độc hoá chất, ngộ độc Strychmin. 2.1.2. Thiếu oxy máu nặng - Bệnh phổi có tổn thương lan toả. - Phù phổi cấp có tổn thương phổi. - Suy hô hấp cấp. - Bệnh nhân hôn mê sâu có ứ đọng đờm dãi, suy hô hấp. - Bệnh nhân phẫu thuật tim, phổi mất máu nhiều. - Chết lâm sàng, bệnh nhân trong giai đoạn cuối. 2.2. Chống chỉ định - Tràn khí màng phổi. - Tràn dịch màng phổi: phải chọc hút dẫn lưu dịch màng phổi trước khi thở máy. - Tổn thương não không kèm suy hô hấp cấp. 3. MỘT SỐ PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ NHÂN TẠO Thông khí nhân tạo cho bệnh nhân thực hiện qua 3 phương thức thông dụng, theo chỉ định cho mỗi bệnh nhân. - Thông khí hỗ trợ điều khiển thể tích (Voluenime Controlled Ventilation). - Thông khí hỗ trợ áp lực (Pressure Supported Ventilation). - Thông khí hỗ trợ ( SINW + Pressure Support). Các thông số được cài đặt trên máy như áp lực, chế độ thông khí, thông khí phút, tần số thở, các giới hạn báo động,... trước khi nối máy thở với bệnh nhân. 4. BIẾN CHỨNG THỞ MÁY Thông khí nhân tạo là biện pháp hữu hiệu để đáp ứng nhu cầu hô hấp cho bệnh nhân, tuy nhiên nó cũng gây ra nhiều biến chứng cho bệnh nhân. 4.1. Nhu mô phổi và phế nang - Vỡ phế nang gây tràng khí màng phổi: áp lực đẩy khí vào phổi cao 80 – 100cm nước mới đảm bảo khí vào tới phế nang có thể gây vỡ phế nang. - Chảy máu phổi và tắc mạch phổi do khí: hay gặp ở những bệnh nhân giãn phế nang có bóng hơi. - Phân bố khí trong phổi không đều: do bệnh phổi mãn tính, ứ đọng đờm dãi. 4.2. Tim mạch - Giảm cung lượng tim: áp lực đẩy khí làm áp lực khí ở phế nang tăng cao dẫn đến tuần hoàn mao mạch chậm lại, máu về tim giảm, lưu lượng máu ở phổi giảm (áp lực mao mạch phổi bình thường 11cm nước). - Tăng gánh tim phổi, suy tim: khi áp lực khí trong phổi cao hơn 6,5cm nước sẽ dẫn đến áp lực mao mạch phổi giảm máu ứ trợ trong tim phải. - Giảm tuần hoàn não: do PaCO2 giảm mạnh khi thở máy, dẫn đến co mạch não. 4.3. Rối loạn chuyển hoá - Thông khí phút quá thấp, PaCO2 tăng và PaO2 giảm gây sung huyết mạch máu não có thể gây co giật, rối loạn nhịp tim, rung thất. - Nhiễm toan hô hấp: do thông khí phút giảm, hay gặp ở bệnh nhân ngộ độc thuốc ngủ. - Nhiễm kiềm hô hấp: do thông khí phút quá cao dẫn đến PaCO2 giảm quá nhanh, giảm truỵ mạch. 4.4. Biến chứng khác - Rối loạn tiêu hoá: trướng bụng, liệt ruột, táo bón do nằm lâu. - Rối loạn tiết niệu: do giảm tưới máu thận, ức chế bài tiết natri, giảm độ thanh lọc dẫn đến ứ máu toàn thân. - Loét ép: do không thực hiện thay đổi tư thế 2 giờ/lần. - Nhiễm khuẩn: do không đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn. Bệnh nhân thở máy thường trong tình trạng bệnh nặng, được thực hiện nhiều kỹ thuật như: đặt nội khí quản, mở khí quản, đặt tĩnh mạch dưới đòn, thông tiểu, thông dạ dày, các kỹ thuật tiêm truyền,... dễ bị nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện. - Thay đổi trạng thái tâm thần: do tính chất bệnh và do can thiệp nhiều kỹ thuật, thời gian điều trị dài ngày,... 5. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY Bệnh nhân thở máy thường là bệnh nhân nặng, hay có biến chứng, dễ diễn biến bất thường và cần can thiệp nhiều kỹ thuật. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân thở máy đòi hỏi phải có kiến thức tổng hợp và tinh thần trách nhiệm rất cao. Trong thở máy các thông số được cài đặt trước, hệ thống báo động bằng tín hiệu đến âm thanh tự hoạt động khi có những thay đổi. Tuy nhiên, thực hiện đúng chế độ chăm sóc, trực tiếp theo dõi bệnh nhân tại giường bệnh vẫn là hoạt động quan trọng nhất. 5.1. Nhận định bệnh nhân thở máy 5.1.1. Theo dõi bệnh nhân - Dấu hiệu sống: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở bằng các dụng cụ thông thường hoặc bằng máy Monitoring (Life scope) theo y lệnh 15 phút/lần, 30 phút/lần, 1 giờ/lần, 3 giờ/lần,... - Các triệu chứng giảm oxy máu: tím tái, vã mồ hôi, ý thức lơ mơ, vật vã. - Các triệu chứng của suy tuần hoàn, suy hô hấp. - Tình trạng tinh thần của bệnh nhân. - Phát hiện sớm các biến chứng do thở máy gây nên. - Theo dõi tình trạng rối loạn nước điện giải, dinh dưỡng. 5.1.2. Kiểm tra hoạt động của máy - Kiểm tra các hoạt động của máy, các thông số của máy. - Vị trí các khớp nối với ống nội khí quản, các điện cực của máy Monitoring đúng theo vị trí. Đặc biệt phải kiểm tra hệ thống dây tiếp đất của máy, đề phòng sự cố chập điện. Bệnh nhân có thể chết do điện giật. - Thể tích thông khí/ phút của máy thở. - Áp lực bơm khí. - Hệ thống dẫn khí: độ kín, nước đọng trong ống. - Nước ở bình làm ẩm: số lượng nước, thay nước sau 8 – 12 giờ chạy máy. - Phát hiện hiện tượng chống máy: nhịp thở của máy phải trùng với nhịp thở của bệnh nhân. 5.2. Chẩn đoán điều dưỡng - Thông khí nhân tạo do suy hô hấp, thiếu oxy trầm trọng. Những nguyên nhân dẫn đến suy hô hấp, thiếu oxy tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh lý của từng bệnh nhân. - Những nhu cầu thiết yếu của bệnh nhân và nguyên nhân như: vệ sinh răng miệng, vệ sinh cá nhân, dinh dưỡng… - Những nguy cơ do biến chứng của thở máy, biến chứng của bệnh gây nên. - Những dấu hiệu của bệnh: cơn co giật, rối loạn thần kinh thực vật, trướng bong, tăng giảm thân nhiệt… 5.3. Kế hoạch chăm sóc - Hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân. - Phòng chống nhiễm khuẩn, loét ép. - Nuôi dưỡng cho bệnh nhân, vận động thể lực. - Phát hiện biến chứng của thở máy, diễn biến bệnh. - Tăng cường giao tiếp giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình. - Hướng dẫn bệnh nhân cai thở máy và thôi thở máy khi đã ổn định về hô hấp và tuần hoàn. - Thực hiện y lệnh nhanh chóng và chính xác. 5.4. Thực hiện chăm sóc 5.4.1. Hỗ trợ hô hấp - Phụ giúp bác sĩ đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. - Kiểm tra máy thở, phụ giúp bác sĩ nối máy thở với bệnh nhân. - Phát hiện hiện tượng chống máy. - Hút thông đường hô hấp. 5.4.2. Phòng chống nhiễm khuẩn, loét ép - Rửa tay đúng quy trình kỹ thuật. - Chăm sóc ống nội khí quản hoặc canyl mở khí quản, kiểm tra, thay nước bình làm ẩm sau 8 -12 giờ chạy máu, cấy đờm ống nội khí quản khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn. - Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân. - Phòng tránh sặc, hít vào phổi. - Thay đổi tư thế cho bệnh nhân 2 giờ/lần. 5.4.3. Nuôi dưỡng, vận động thể lực - Đặt ống thông dạ dày, cho bệnh nhân ăn đủ chất dinh dưỡng. Bệnh nhân suy hô hấp không có nhiễm khuẩn 30 calo/kg/24giờ, bệnh nhân có nhiễm khuẩn 35 – 50 calo/kg/24giờ, ăn tăng dẫn. - Đảm bảo lượng nước vào ra: dịch truyền 2 – 2,5 lít/24giờ, nước tiểu 1,5 lít/24giờ. Đo lượng nước vào qua ăn, uống, dịch truyền, tính lượng nước thải ra hơi thở, mồ hôi, đại, tiểu tiện để điều chỉnh lượng nước vào ra, đề phòng thừa dịch gây phù phổi cấp. - Vận động chủ động hoặc thụ động 3 giờ/lần phòng teo cơ, cứng khớp, ứ trệ tuần hoàn, viêm tắc tĩnh mạch; thay đổi tư thế bệnh nhân 2 giờ/lần, tra thuốc chống khô mắt cho bệnh nhân 15 phút/lần. 5.4.4. Theo dõi biến chứng thở máy và diễn biến bệnh Nhịp thở, nhịp tim, mạch, nhiệt độ, huyết áp, độ bão hoà oxy, liều oxy, ý thức bệnh nhân, thực hiện lấy bệnh phẩm xét ngiệm. 5.4.5. Giáo dục sức khoẻ Hướng dẫn bệnh nhân thở máy không giãy giụa, không rút ống thở, không chống máy. Giải thích cho gia đình biết thở máy chỉ là tạm thời nhưng không thở máy sẽ ảnh hưởng đến tính mạng bệnh. 5.4.6. Luyện tập bệnh nhân cai thở máy Luyện tập bệnh nhân cai thở máy bằng cách tách dần phụ thuộc vào máy, sau đó ngừng thở máy hoàn toàn. 5.5. Đánh giá kết quả chăm sóc Kết quả chăm sóc được coi là tốt khi: - Bệnh nhân không có dấu hiệu chống máy. - Da niêm mạc hồng. - SpO2 > 90%. - Mạch < 100 chu kỳ/phút. - Huyết áp trong giới hạn bình thường. - Nước tiểu > 1,5 lít/24giờ. - Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện. - Dinh dưỡng được đảm bảo. - Ý thức bệnh nhân tốt hơn. Đưa những trang bị, phương tiện hiện đại vào phục vụ chẩn đoán, điều trị, chăm sóc bệnh nhân là bước phát triển mạnh mẽ của y học. Tuy vậy, nhân viên y tế nói chung, điều dưỡng nói riêng không được coi nhẹ những phương tiện, dụng cụ thông thường, đặc biệt phải thường xuyên nâng cao trách nhiệm, trình độ kiến thức, tận tuỵ hết lòng cứu chữa bệnh nhân trong mọi hoàn cảnh.