ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
ThS. KIỀU VĂN KHƯƠNG
Bộ môn khoa Hồi sức cấp cứu, BV 103, HVQY
1. Đại cương
- Catheter bằng chất dẻo tổng hợp (polyethylen, polyvinylchlorethylen)
- Đường kính trong ≥ 1mm
- Khoa hồi sức, cấp cứu, thận nhân tạo
- Biến chứng 10%, để giảm biến chứng thì lưu ý các yếu tố: bệnh nhân; catheter; vị trí đặt.
+ Ưu điểm so với đường truyền tĩnh mạch ngoại vi
· Đo và theo dõi CVP
· Chắc chắn, có thể lưu nhiều ngày
· Truyền dịch, máu khối lượng lớn, tốc độ nhanh
· Truyền các dung dịch ưu trương, nuôi dưỡng
· Lấy máu nhiều lần, nhiều máu
+ Nhược điểm so với đường truyền tĩnh mạch ngoại vi
· Vật liệu, trang bị chi phí cao hơn
· Tai biến nhiều và nặng hơn
· Kỹ thuật khó và phải thuần thục
2. Chỉ định
- Sốc các loại
- Cần truyền lượng dịch lớn, lâu dài
- Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa lâu dài
- Dùng thuốc, dịch ưu trương, nhược trương
- Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm ngắt quãng hay liên tục
- Đặt máy tạo nhịp, ghi điện thế bó HIS
- Lọc máu
3. Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối, lựa chọn vị trí để hạn chế biến chứng.
- Bệnh nhân rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu
· Đặt tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch nền
· Nếu không, truyền các chế phẩm máu, sau đó đặt tĩnh mạch dưới đòn hoặc cảnh trong
- Tránh đặt tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong nếu có:
· Bướu cổ lan tỏa
· Dị dạng xương đòn lồng ngực
· Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực
· Khí phế thũng
- Xuất huyết
- Đang dùng thuốc chống đông
- Chống chỉ định tương đối khác
· Nhiễm trùng vị trí đặt catheter
· Bên cạnh có rò động - tĩnh mạch
· Huyết khối tĩnh mạch gần chỗ đặt
4. Chuẩn bị làm thủ thuật
Chuẩn bị bệnh nhân, bác sỹ, phương tiện dụng cụ
Chọn lựa vị trí
Kỹ thuật đặt cho từng vị trí
Kỹ thuật Seldinger
4.1. Bác sỹ làm thủ thuật
- Tuân thủ nguyên tắc vô trùng: rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang, mang găng vô trùng, mặc áo choàng vô trùng, sát trùng rộng vùng chọc, trải khăn vô trùng
- Gây tê tại chỗ
- Giải thích thủ thuật, ký giấy cam kết
- Chọn vị trí đặt:
· Tĩnh mạch cảnh trong
· Tĩnh mạch cảnh ngoài
· Tĩnh mạch dưới đòn
· Tĩnh mạch đùi
· Tĩnh mạch nền
Nên theo kinh nghiệm các trường hợp cụ thể để giảm biến chứng
4.2. Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện
- Bộ dụng cụ tiểu thủ thuật: kéo, kìm mang kim, nỉa, kim khâu da, chỉ khâu 3.0
- Catheter có cỡ phù hợp với bệnh nhân (thường cho người lớn đường kính 1,5-2 mm).
- Bơm tiêm 10 ml, thuốc gây tê tại chỗ: Lidocain 2%, Novocain 0,3%...Chai dịch truyền natri chloride 0,9% 500 ml kèm bộ dây truyền, chạc 3, băng dính vô khuẩn (opsite); bông, cồn sát trùng 70 0, betadine 10%; gạc. Gối kê vai.
4.3. Bệnh nhân
- Giải thích kỹ lợi ích, biến chứng của thủ thuật, đồng ý thực hiện
- Tư thế: nằm ngửa, gối kê vai, đầu quay sang phía đối diện (cổ vẫn thẳng).
4.4. Chọn đường vào và kỹ thuật thực hiện
- Đường vào: Tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu
+ Ưu điểm: dễ chọc
+ Nhược điểm: khó đẩy cathter tới tĩnh mạch chủ
- Đường vào: tĩnh mạch cảnh ngoài
+ Ưu điểm: đường tới tĩnh mạch chủ ngắn
+ Nhược điểm: khó chọc vì tĩnh mạch di động nhiều, dễ vỡ, khó đẩy catheter do có nhiều chỗ chia gấp khúc
- Đường vào: tĩnh mạch cảnh trong
+ Ưu điểm: đường đi ngắn dễ đẩy catheter
+ Nhược điểm: dễ chọc vào động mạch
Vị trí | Ưu điểm | Nhược điểm |
Đường TM cảnh trong | - TM lớn - Dễ xác định - Đường ngắn và thẳng đến TM chủ trên - Nguy cơ TKMF thấp hơn | - Gây khó chịu cho BN - Gần động mạch cảnh gốc - Dễ nhiễm khuẩn - Khó khăn khi có chấn thương cổ hoặc MKQ - Khó xác định mốc nếu BN béo |
+ Kỹ thuật: đường DAILY
* Tư thế Trendelenburg 10-150, lót cuộn drap ngang vai
* Chọc ở đỉnh tam giác Sedillot: đỉnh tam giác tạo bởi xương đòn – bờ trong – bờ ngoài cơ ức đòn chũm.
* Hướng kim về phía núm vú cùng bên hoặc liên sườn 5 trên đường giữa đòn.
* Vào tĩnh mạch khi vào sâu 2-3,5cm
* Vị trí chọc: giữa bờ trước cơ ức đòn chũm, cạnh ngoài tam giác Sedillot.
* Hướng đi kim
· Tạo với da góc 30-45 độ
· Hướng về núm vú cùng bên
· Ngoài động mạch cảnh
· Dễ chọc vào tĩnh mạch cảnh trong
* Đầu ở tư thế trung gian hoặc xoay nhẹ về phía đối diện.
- Đường vào: tĩnh mạch dưới đòn
+ Ưu điểm:
Đường đi và hướng đi thuận lợi
Đường kính tĩnh mạch khá lớn
Tệ thành công cao
Nguy cơ nhiễm trùng ít
Áp lực máu thấp (8-10 cmH2O)
Vị trí chọc thuận lợi cho việc chăm sóc
+ Nhược điểm:
Dễ vào động mạch dưới đòn
Rách màng phổi
Vị trí | Ưu điểm | Nhược điểm |
Đường dưới đòn | - TM lớn - Có thể chịu được tốc độ dòng cao - Dễ cố định, dễ che phủ - Đỡ vướng - Tỷ lệ NK thấp nhất - Mốc giải phẫu dễ xác định hơn | - Gần đỉnh phổi - Gần động mạch dưới đòn - Khó ép cầm máu - Nguy cơ TKMF cao hơn |
+ Kỹ thuật : đường AUBANIAC
* Tư thế bệnh nhân: tư thế Trendelenburg, độn gối giữa hai xương bả vai, đầu nghiêng qua bên đối diện.
* Vị trí chọc: tĩnh mạch dưới đòn, điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài của xương đòn, sát bờ dưới xương đòn 1 – 2 cm (1 khoát ngón tay dưới xương đòn).
* Đưa kim qua mô dưới da, mũi vát kim hướng xuống dưới, hạ thấp kim tạo với da 1 góc < 300, hút liên tục sau khi qua da, kim hướng về hõm ức hoặc đầu dưới xương đòn, hoặc mỏm cùng vai phía bên đối diện.
* Chạm tĩnh mạch khi vào sâu 2,5-4 cm, nên chạm tĩnh mạch trong thì thở ra (đề phòng tổn thương phổi).
- Đường vào: tĩnh mạch đùi
+ Ưu điểm: dễ chọc, dùng được ngay cả khi bệnh nhân quá nhỏ
+ Nhược điểm: đường đi xa, bất tiện cho sinh hoạt, nhiễm trùng cao. Chỉ dùng làm tĩnh mạch trung tâm khi các tĩnh mạch khác không sử dụng được
* Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, đầu cao 10-15 độ, đùi dạng, xoay ngoài 30 độ. Vị trí chọc: dưới dây chằng bẹn 2-3 cm, trong động mạch đùi 1-2 cm, hướng kim tạo với da góc 45 độ, hướng kim về phía rốn, tĩnh mạch đùi sâu 3-5 cm.
4.5. Phương pháp luồn xông
- Luồn trực tiếp qua nòng kim
Ưu điểm: đơn giản
Nhược điểm: Dễ gây chấn thương; khó chọc, mũi kim có thể cắt đứt catheter khi kéo lui.
- Phương pháp Seldinger:
* Ưu điểm: kim chọc nhỏ, thay đổi nhiều loại catheter tùy mục đích. Kỹ thuật chuẩn thực hiện với mọi loại catheter, vị trí đặt.
* Nhược điểm: Dụng cụ chuyên nghiệp, giá thành cao
KỸ THUẬT SELDINGER
Vừa đâm kim vừa hút tạo áp lực âm trong bơm tiêm
Khi thấy máu tràn vào bơm tiêm, luồn Guidewire vào bơm tiêm và kim (có thể tháo bơm luồn Guidewire vào kim)→ luồn vào tĩnh mạch
Rút bỏ kim, giữ guidewire, luôn luôn đè giữ guidewire tại vị trí chọc
Dùng dao rạch 0,5cm tại chân guidewire
Luồn cây nong theo guidewire và rút ra
Luồn catheter theo guidewire
Rút guidewire
Hút máu thử tất cả các cổng catheter
Bơm nước muối sinh lý hoặc dung dịch pha heparine vào các cổng catheter
Khâu cố định
Băng ép vô trùng
Chụp X-quang kiểm tra
4.6. Xác định đầu catheter
Độ dài từ điểm chọc
Mực nước di động theo hô hấp
X-quang
Điện tâm đồ trong buồng tim
4.7. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm
- Mức 0 là tâm của tâm nhĩ phải (điểm nối 2/5 trên và 3/5 dưới bề dầy lồng ngực khi bệnh nhân nằm ngửa)
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm: chiều cao cột nước ổn định (cm nước)
Bình thường 8-12cm nước
Thở máy áp lực dương < 15 cm nước
Lưu ý: catheter cần phải có đường kính ≥ 1mm
4.8. Theo dõi bệnh nhân
- Trong khi làm thủ thuật:
· Ý thức bệnh nhân
· Chức năng sống: nhịp tim, HA, nhịp thở, SpO2
· Nên đặt monitor theo dõi BN liên tục cho tất cả các trường hợp đặt catheter
- Sau khi làm thủ thuật
· Chụp XQ phổi tìm vị trí catheter & phát hiện biến chứng sớm
· Ý thức, chức năng sống 3 giờ/lần
· Phát hiện các biến chứng: chảy máu tại chỗ chọc, TKMF, TMMF, tuột catheter
· Chăm sóc và kiểm tra vết chọc hàng ngày nhằm phát hiện biến chứng nhiễm khuẩn
CHỈ ĐỊNH RÚT CATHETER
· Không còn cần
· Có dấu hiệu kích thích
· Có dấu hiệu viêm tĩnh mạch được đặt catheter
· Sốt không rõ nguyên nhân: cần cấy đầu catheter
5. Biến chứng
Các yếu tố ảnh hưởng:
Vị trí đặt
Giảm thể tích lòng mạch
Đặt cấp cứu
Rối loạn đông máu
Thay đổi mốc giải phẫu
- Cơ học:
· Loạn nhịp
· Chọc vào động mạch
· Hematome
· Tràn máu màng phổi
· Tràn khí màng phổi
· Thuyên tắc khí
· Thủng tim
· Chẹn tim
· Tổn thương ống ngực, tràn dưỡng chấp
· Thủng khí quản
· Tổn thương thần kinh
- Nhiễm khuẩn
· Nhiễm khuẩn catheter
· Nhiễm khuẩn huyết
- Thuyên tắc:
· Thuyên tắc tĩnh mạch sâu
· Thuyên tắc phổi
· Tắc catheter
Đăng nhận xét