Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân viêm ruột thừa

A. Hành Chính
- Họ tên bệnh nhân : TRẦN ĐÌNH THI   Tuổi : 64   Giới tính: Nam
- Địa chỉ: Đông Phong - Nghĩa Thịnh - Nam Định
- Nghề nghiệp: Lao động tự do
- Lý do vào viện: Đau bụng vùng hố chậu phải , đau đầu.
- Ngày vào viện: 18/3/2017
- Chuẩn đoán y khoa: Hậu phẫu ngày thứ 4 cắt ruột thừa do viêm ruột thừa mủ.
1. Nhận định
Hiện tại, 9h ngày 17/3/2009
a. Toàn thân

• Tinh thần bệnh nhân tỉnh táo, còn mệt nhiều , tiếp xúc được
• Da tái xanh, niêm mạc nhợt, môi tím nhẹ không phù,không xuất huyết dưới da
• Hạch ngoại biên; tuyến giáp không to
• Thể trạng gầy : H = 165cm, nặng 47 kg , mạch 80 lần/phút , T°= 36.7°C , HA = 130/80 mmHg, nhịp thở 22 lần/phút

b. Cơ năng

• Bệnh nhân đau vết mổ viêm ruột thừa, đau âm ỉ, đau tăng lên khi vận động, kèm theo đau mỏi người do nằm lâu
• Bệnh nhân đã trung tiện vào ngày thứ 2 sau mổ, chưa đại tiện, tiểu tiện 3lần/24h được 200ml , nước tiểu màu vàng nhạt
• Bệnh nhân không buồn nôn , không nôn, uống được 200ml sữa vào sáng nay , chưa ăn gì thêm
• Bệnh nhân ngủ kem, 3h/ngày do đau vết mổ, do thay đổi môi trường sống

C. Thực thể

• Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở, vết mổ khô, không thấm dịch ra băng, vết mổ đường trắng bên dài khoảng 10cm, khâu 5 mũi, chưa cắt chỉ, vết mổ không so le, không chồng mép
• Không có ống dẫn lưu

• Tâm lý: bệnh nhân và người nhà lo lắng về bệnh , hoàn cảnh gia đình khá giả
• Tiền sử : bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và loạn nhịp tim , vừa ở tại khoa nội bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định
• Cận lâm sàng trước mổ : 3l hồng cầu = 2,8.1012/l

2. Chẩn đoán chăm sóc

• Bệnh nhân đau tại vết mổ, đau mỏi do nằm nhiều
• Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn ít
• Bệnh nhân ngủ kém do đau vết mổ
• Bệnh nhân lo lắng về bệnh

3. Lập kế hoạch chăm sóc

• Giảm đau cho bệnh nhân

• Đăth bệnh nhân nằm ở tư thế phù hợp
• Hướng dẫn bệnh nhân thay đổi tư thế nằm
• Động viên giải thích cho bệnh nhân
• Chăm sóc vết mổ
• Theo dõi tính trạng đau tại vết mổ

• Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân

• Động viên bệnh nhân ăn hết khẩu phần
• Hướng dẫn người nhà nấu cho bệnh nhân chế độ ăn phù hợp
• thực hiện y lệnh

• Đảm bảo giấc ngủ cho bệnh nhân , tư thế phù hợp , tạo môi trường yên tĩnh
• Giảm lo lắng cho bệnh nhân và gia đình, hướng dẫn về vận động và hướng dẫn phát hiện nguy cơ dính ruột để bệnh nhân phát hiện kịp thời

4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc

• 9h cho bệnh nhân ngửa thẳng đâu cao, kê cao chân ( thay đổi tư thế 2h/lần)
• Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà xoa bóp nhẹ vùng tỳ đề, có thể ngồi dậy nhẹ nhàng đi lại trong phòng
• Giải thích cho bệnh nhân tình trạng đau sẽ giảm dần trong những ngày sau
• Chăm sóc vết mổ

• Thay băng rửa vết thương lúc 9h30'
• Cắt chi ngắt quãng
• 8h30' thực hiện y lệnh cefoxinue 1g x 1 lọ tiêm tĩnh mạch , metronidazol 500mg x 1 lọ truyền tĩnh mạch 100 giọt/ phút
• Theo dõi tình trạng đau tại vết mổ 6h/ lần, theo dõi về tính chất , cường độ, thời gian

• Động viên bệnh nhân ăn đày đủ khẩu phần để đảm bảo dinh dưỡng nâng cao thể trạng
• Hướng dẫn người nhà bệnh nhân về chế độ ăn giàu dinh dưỡng

• 6h uống  200 ml sữa
• 10h uống 200 ml sữa
• 12h uống 150 ml sữa

• 8h30' thực hiện y lệnh

• Natriclorid 9% x 1000 ml truyền tĩnh mạch 50 giọt/ phút
• Glucore 5% x 1000 ml truyền tĩnh mạch 50 giọt/ phút
• Vicozym x 1 ống tiêm bắp

• để bệnh nhân ở tư thế ngửa thẳng hoặc nghiêng về bên trái để giảm đau vết mổ giúp bệnh nhân dễ chịu
• Để bệnh nhân nằm buồng thoáng ,yên tĩnh
• Nhắc bệnh nhân ăn ngủ đúng giờ, không ăn trước khi ngủ
• Giải thích cho bệnh nhân hiểu nếu tuân thủ tốt về chế độ điều trị thì bệnh sẽ giảm và khỏi hẳn
• Nên vận động và vận động tích cực hợp lý sau mổ
• Nên ăn mềm , đồ dễ tiêu , kiêng chất kích thích
• Khi có dấu hiệu đau tăng, chướng bụng, nôn, đại tiện phải báo ngay cho bác sĩ
• Khi ra viện nên vận động tăng dần , ăn dinh dưỡng và vitamin để cơ thể phục hồi nhanh

5. Đánh giá

• Bệnh nhân thấy dễ chịu hẳn
• Bệnh nhân yên tâm hơn
• 16h bệnh nhân nhận dịch thuốc an toàn
• Bệnh nhân hiểu và ăn hết khẩu phần
• Bệnh nhân tiếp tục truyền an toàn
• Bệnh nhân yên tâm vì đã biết rõ thêm 1 số thông tin